Fracaso terapeutico.

Seguramente conocen una historia similar.........

Jorge tiene 16 años, tiene muy bajas calificaciones en la escuela y llega a terapia obligado. Las autoridades escolares están condicionando su reinscripción para el siguiente año escolar. Ni Jorge ni sus padres están convencidos de la necesidad de acudir a terapia.

Para Jorge sus bajas calificaciones se deben a "la flojera" pero está convencido de que en el último bimestre todavía tiene oportunidades para salvar el año. Para los papás de Jorge, el problema radica en las malas amistades de Jorge, en la rigidez de Jorge y en su flojera. Nada que requiera un tratamiento terapéutico.

Solo para los maestros y otras autoridades de la escuela la terapia tiene sentido. Los padres de Jorge no ponen límites adecuados e ignoran los serios problemas de Jorge. También opinan que Jorge es muy indisciplinado, revoltoso e inmaduro. No trae sus tareas a la escuela, frecuentemente falta a clases, llega tarde y no pone atención.

Uno de los fracasos terapéuticos más comunes sucede cuando trabajamos con personas que realmente no consideran que tienen problemas o que piensan que los problemas que tienen se deben a otros, la escuela por ejemplo.

No es una solución hablar con Jorge solamente de los problemas que le provocan sus papás, sus maestros o sus compañeros, pues dificilmente va a suceder un cambio de esta manera. Tampoco es una solución tratar de convencer a Jorge que tiene un problema, pues simplemente vamos a evocar la misma resistencia que provocan los maestros o familiares que tratan de cambiarlo.

Lo que podemos hacer es trabajar con su motivación al cambio.

La primera etapa de la motivación es la Precontemplación: el paciente no considera que tiene problemas. Por ello lo único que podemos hacer es ayudarle a que realice, reconozca, admita, se concientice etc. que tiene un problema Si lo logramos, el paciente pasa a la etapa de Contemplación en la que ya admite que tiene un problema.

En el caso de Jorge podemos explorar varios problemas que podrían ser significativos para él:

¿Es un problema que repruebe el año escolar?
¿Es un problema que tenga que ir a otra escuela?
¿Le preocupa su futuro profesional?
¿Le parece importante ir a la escuela?
¿Le parece importante que sus padres se enojen o lo castiguen, o se decepcionen de él?
¿Quiere conservar a sus amigos?

Si Jorge encuentra significativo alguno de estos temas, el terapeuta habrá encontrado el camino para trabajar con Jorge,

La Terapia Narrativa

La Terapia Narrativa (TN) es una perspectiva de vanguardia que surge en las dos últimas décadas del siglo XX, que va de acuerdo a las tendencias del pensamiento filosófico de la época y se adecua a las necesidades apremiantes de la sociedad mexicana a principios del siglo XXI. Es un tratamiento eficiente, y aun cuando la brevedad no es su principal objetivo, resulta más expedita que las terapias tradicionales. Es un abordaje respetuoso que contempla a las personas en su contexto social, por lo que trabaja con problemáticas como el machismo, la violencia y la discriminación. Como utiliza los conocimientos y prácticas exitosas de las personas, hace más fácil el cambio y no induce culpa.

La TN se desarrolla en la década de los ochentas en Australia y sus principales autores son el trabajador social Michael White y el antropólogo David Epston. (White y Epston, 1993; White, 1994, White, 2002a; White, 2000b). Surge dentro de la tradición del enfoque sistémico bajo la influencia de la Escuela de Palo Alto y las ideas de Gregory Bateson. Desde sus inicios la TN se ha visto enriquecida con las premisas filosóficas del construccionismo social y del postestructuralismo. También se ha apoyado en la antropología, la teoría literaria, la narrativa y la critica social para el desarrollo de sus principales ideas, actitudes y prácticas. Ha elegido inspirarse en las disciplinas sociales, en vez de hacerlo en las ciencias exactas como la física y la matemática (White y Epston, 1993), demostrando su preferencia por el estudio de los significados, en vez de intentar la búsqueda de la “verdad” (Bruner, 1988).

La originalidad de las propuestas de la TN ha tenido como consecuencia un influjo cada vez mayor en el ámbito de la terapia familiar y en el trabajo comunitario internacional. Su influencia ha llegado también a México. Un ejemplo de ello, es el Congreso en Terapia Narrativa que se llevará a cabo en Oaxaca el mes de julio del 2004.

La TN adopta la narración (cuento, historia o narrativa) como una metáfora central del trabajo clínico y al hacerlo incorpora el tiempo en su análisis del fenómeno humano. De acuerdo a Alice Morgan (2000) las personas somos seres interpretativos que buscamos darle un significado a nuestras experiencias cotidianas. Hemos construido la historia de nuestras vidas ligando una serie de eventos de acuerdo a una secuencia y tratando de encontrar significados que den sentido a

esta historia. Llamamos narrativa a la unión de experiencias que dan sentido a nuestra vida. Las vidas de las personas son multinarradas y las narraciones no solamente describen las vidas de las personas, sino que tienen un efecto constitutivo en la vida de la gente, es decir preescriben la vida de las personas.

Los individuos llegan a la terapia porque experimentan una dificultad o problema en sus vidas. Generalmente relatan al terapeuta los eventos, para los que buscan ayuda. Además revelan los significados que atribuyen a estos eventos. Al contar la historia problemática, seleccionan ciertos sucesos del pasado y presente, para que hagan sentido con los significados dominantes de la historia.

En la TN se buscan nuevas narraciones con el fin de armar historias alternativas que contemplen posibilidades de cambio y soluciones. La construcción de las nuevas historias se hace con los detalles finos, entretejiendo historias con otras historias, incluyendo diversas voces, desarrollando una nueva trama, resignificando los episodios típicos y redescribiendo las características de los personajes.

La nueva historia se va construyendo en la conversación terapéutica y es coproducida por el terapeuta y las personas que buscan ayuda. El terapeuta contribuye con sus aportaciones a través de preguntas, reflexiones y metáforas entre otras herramientas. Las personas contribuyen al contenido de la sesión con sus conocimientos y prácticas.

La TN es un enfoque terapéutico y respetuoso que considera a las personas como expertas en su vida. Concibe a las personas separadas de sus problemas, por lo que considera que el problema es el problema, la persona no es el problema. Asume que los individuos tienen habilidades, competencias, creencias, valores, compromisos y conocimientos que les pueden ayudar a cambiar su relación con los problemas. Supone que las personas pueden ser autores de las narrativas de su propia vida y que cuando llegan a consulta, ya han hecho intentos previos para reducir la influencia del problema en sus vidas y en sus relaciones.

La TN concibe los problemas construidos en contextos culturales. Estos contextos incluyen relaciones de poder, raza, clase social, preferencia sexual o género. Considera que los problemas por los que las personas van a consulta, usualmente han provocado que las mismas lleguen a conclusiones pobres de su propia vida. Estas conclusiones han hecho que las personas se conciban deficientes en algún aspecto y que tengan dificultad de acceder a sus conocimientos, recursos y habilidades. Presume que los conocimientos, recursos y habilidades pueden ser evocados en las personas, con el fin de recuperar su vida aislándola de la influencia del problema. Supone que siempre hay ocasiones en la vida de las personas, donde éstas han logrado escapar de la influencia del problema. Ningún problema es 100% efectivo en dominar la vida de las personas.

La TN propone una metodología rica en prácticas, actitudes y metáforas para el tratamiento terapéutico de las personas, los grupos y las comunidades. Las prácticas clínicas consisten en la utilización de preguntas (con el fin de generar experiencias), los procesos reflexivos, el uso de documentos escritos como cartas y diplomas, las celebraciones y las “comunidades de interés” entre otras (Freedman y Combs, 1996).

Otra de las ventajas de esta aproximación es que se ha dedicado a trabajar con problemáticas de importancia para la sociedad actual, como son la anorexia, la violencia, la vivencia de fracaso personal y las adicciones, además de las dificultades de los niños y adolescentes en sus familias. Estos problemas siempre son vistos desde una perspectiva que los ubica dentro de su contexto social, político y cultural.


Bibliografía

Bruner, J. (1988) Realidad mental y mundos posibles. Barcelona: Gedisa
Freedman, J. y Combs, G. (1996) Narrative Therapy: The social construction of preferred realities. New York: W.W. Norton & Company.
Morgan, A. (2000) What is narrative therapy? An easy- to-read introduction. Adelaide, South Australia: Dulwich Centre Publications
White, M. y Epston, D. (1993). Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidos.
White, M. (1994) Guías para una terapia familiar sistémica. Barcelona: Gedisa
White, M. (2002a) Reescribir la vida: Entrevistas y ensayos. Barcelona: Gedisa.
White, M.(2002b) El enfoque narrativo en la experiencia de los terapeutas Barcelona: Gedisa

¿Es necesario tocar fondo para cambiar?

Algunos profesionales de la salud y algunos grupos de autoayuda piensan que las personas necesitan tocar fondo para cambiar, dejar de fumar o beber, romper con la pareja violenta o empezar con un dieta. Y tienen razón al pensar que algunos eventos difíciles de nuestra vida nos llevan a recapacitar y a replantear nuestras acciones. Yo dejé de fumar un dia que acompañe a mi hija a hacerse unos estudios para decartar un diagnóstico de cáncer. Ese dia me prometí que iba dejar el cigarro. Lo cumplí.

Las personas también deciden cambiar cuando alcanzan cierta etapa del desarrollo. Juan, un paciente decidió estabilizarse cuando cumplió los treinta.

¿Esto quiere decir que los profesionales de la salud, nos tenemos que esperar a que las personas tengan experiencias graves o que alcancen una etapa de desarrollo para poder ayudarles? Pienso que no necesariamente y quiero escribir varias entradas en este blog analizando las herramientas que están disponibles para los psicoterapeutas para vencer la resistencia al cambio.

De acuerdo a Prochaska, es más fácil apoyar a las personas en su cambio hacia hábitos más sanos, cuando se toma en cuenta sus ganas de cambiar. Cuando las personas desean cambios, es más fácil ayudarlas a seguir un método, procedimiento o modelo de cambio. Pedir a las personas que cambien cuando no estan listos, es una receta que lleva al desastre.

Para llevar a cabo el cambio es necesario que las personas :

• quieran cambiar
• tengan confianza que pueden cambiar
• estén listas para el cambio

De acuerdo a Prochaska existen 6 etapas en la motivación al cambio. Para ser efectivos en la construcción al cambio, los terapeutas pueden basar sus intervenciones al momento en el que se encuentra la persona.

Las etapas de motivación al cambio son las siguientes:

1. Precontemplación. Las personas no consideran que tienen problemas y por lo tanto no consideran el cambio.

2. Contemplación. Las personas empiezan a considerar la posibilidad del cambio. perciben ventajas y desventajas en su situación actual problemática. Ven los pros y los contras del cambio, sin poder decidirse.

3. Preparación. Las personas se preparan para el cambio, hacen planes y evalúan posibles caminos.

4. Acción. Las personas llevan a cabo las acciones de cambio, dejan de fumar, se separan, retoman los estudios.

5. Mantenimiento. Las persona le dan seguimiento al cambio, enfrentan la posibilidad y la tentación de recaidas.

6. Conclusión. Las persona ya no corre peligro de una recaida. En algunos casos como en el alcoholismo, nunca se llega a esta etapa.

Muchos programas de cambio fallan, porque no se toma en cuenta la motivación al cambio.

Bibliografía:

Prochaska, J. (1999) How do people change and how can we change to help many more people? En The heart and soul of change: What works in therapy. de Mark Hubble, Barry Duncan y Scott Miller. Washington, DC: American Psychological Association

Motivación al cambio

Recuerdo mis primeros fracasos como psicoterapeuta. Ya han pasado 30 años.

La psicóloga de una escuela frecuentemente me remitía familias de alumnos. Estas familias eran consideradas conflictivas desde el punto de vista de los maestros y de la escuela. En ocasiones, los padres e hijos estaban de acuerdo con la escuela, reconocian que tenian problemas, deseaban solucionarlos y cooperaban con la terapia. El resultado era que los problemas se solucionaban. Actualmente pensaría, tenian motivación para el cambio.

Otras veces la familia acudia a terapia a regañadientes. Se sentía obligada por la escuela, en ocasiones pensaba que los maestros estaban equivocados o que la psicóloga misma era el problema. Estos pacientes no daban información, faltaban a las sesiones o de plano no regresaban a terapia. Es común que en la psicología estas personas se les denomine como "resistentes".

Era muy fácil y agradable trabajar con las personas motivadas, mientras que era frustrante y dificil trabajar con las familias "resistentes". Generalmente la terapia fracasaba. Mi solución en esa época, fue pedirle a la psicóloga que no me remitiera los casos de las familias poco motivadas.

¿Es posible trabajar con personas "resistentes"? ¿Tenemos que esperar a que las personas deseen cambiar para poder ayudarlas? ¿Cómo podemos trabajar la falta de motivación al cambio?

De acuerdo a Prochaska (1999) la motivación al cambio no es simplemente dicotómica- o estamos motivados o no estamos motivados. Más bien proponen que pensemos la motivación al cambio como una serie de 6 etapas, que requieren cada una de intervenciones específicas. Tratar a todas las personas como si estuvieran listas para el cambio, es un error que lleva al fracaso terapéutico.

A continuación expongo dos ideas sobre la motivación al cambio.

• Todas las personas están motivadas; sin embargo esta motivación puede ser diferente a los objetvos de la escuela o del terapeuta. Es importante revisar que quiere la persona, que le importa o para que sí está motivada.



• La motivación al cambio no es una característica estable de personalidad, sino está influenciada por el contexto social. Esto quiere decir que el terapeuta puede influir en la motivación al cambio.

En las siguientes entradas revisaré cada una de las 6 etapas de la motivación al cambio.

Bibliografia:

Prochaska J. (1999) How do people change and how can we change to help many more people. En The heart & soul of change: What works in therapy. De Mark A. Hubble, Barry Duncan y Scott Miller. Washington D.C.: American Psychological Association.